Kundenzone

Um ein unverbindliches Angebot und Personalvorschläge für eine 24h-Betreuung daheim zu erhalten, füllen Sie bitte das folgende Formular aus. Wir kümmern uns um jeden Kunden individuell, deswegen unser Angebot ist jedes Mal auf Mass geschnitten. Dann geben Sie bitte hier alle relevanten Angaben zur Betreuungssituation an. Alternativ können Sie uns auch gerne anrufen und einen Termin vereinbaren. Wir sind für Sie da!

Anrede
Vorname*
Nachname*
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Fax
E-Mail Adresse*
Verwandschafts- bzw. Kontaktgrad mit der zu betreuenden Person:
Angaben zur pflegebedürftigen Person:
Die pflegebedürftige Person ist:
Familienstand:
Größe in cm
Gewicht in kg
Geburtsdatum
Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person:
Fläche
Anzahl Zimmer
Ist ein Garten vorhanden?
Region:
Wohnt die Person allein?
Wenn NEIN, wie viele Personen leben im Haushalt?
Fallen für diese Person(en) weitere Arbeiten an? Wenn ja, welche?
Die Betreuungskraft wird wie folgend untergebracht:
Kommunikationsmöglichkeiten für die Betreuungskraft:
Weitere Anmerkungen zur Unterbringung, z.B. Ausstattung:
Gewünschtes Alter:
Erfahrung/Qualifikation:
Sprachkenntnisse:
Führerschein:
Gewünschte Betreuungstätigkeiten und Hausarbeit:
Falls andere Tätigkeiten, welche?
Hobbies der pflegebedürftigen Person:
Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft:
Mobilität: Die pflegebedürftige Person
Hilfsmittel bei der Bewegung
Ist ein Transfer (Bett zu Roll-/ Nachtstuhl etc.) nötig?
Pflegegrad:
Wenn kein Pflegegrad vorliegt: ist ein Pflegegrad beantragt?
Die pflegebedürftige Person leidet an folgenden Krankheiten und Einschränkungen:
Liegt eine ansteckende Krankheit vor?
Sonstiges zu Krankheiten:
Ist Nachtarbeit zu verrichten?
Wenn ja, welche Nachtarbeiten fallen in welchem Umfang (Angabe in ca. Stunden) an?
Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst?
Wenn ja, welche Aufgaben werden wie oft vom Pflegedienst übernommen?
Anrede
Name
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Fax
E-Mail Adresse
Ist die zu Beginn genannte Kontaktperson auch Bevollmächtigte(r) der pflegebedürftigen Person?
Wir versichern, Ihre Daten ausschließlich zur Erstellung eines unverbindlichen Angebots zu nutzen.
Ihre Daten sind bei uns sicher!